Остеопороз

Остеопороз — это системное заболевание, которое характеризуется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и сопровождается увеличением хрупкости кости и повышенным риском переломов. При формировании кости, костной массы плотность костей скелета становится стабильной в возрасте 20 лет. С 35 лет она постепенно уменьшается. Возрастная атрофия составляет около 1 % в год.

Особенно прогрессирует потеря костной ткани после менопаузы, колеблясь в пределах 3—5 % в год. К 75 годам потеря костной ткани составляет в позвоночнике около 50%, а в трубчатых костях — 20-30 %.

Главной детерминантой прочности костной ткани является костная масса. По данным измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), распространенность остеопороза поясничного отдела позвоночника у лиц 50 лет и старше составила 19,8 % у женщин и 13,3 % у мужчин; шейки бедра — 21,9 % у женщин и 21,7 % у мужчин. При денситометрии выявляются признаки остеопороза в возрасте 50—59 лет у 2,4 % обследованных женщин, в возрасте 60—69 лет — у 10,3 % и в возрасте старше 70 лет — у 14,7 %, отмечается ускорение потери костной массы после 60 лет.

Остеопороз опасен своими осложнениями — переломами, которые возникают не только после травмы, даже незначительной, но и спонтанно. Несмотря на то, что консолидация перелома происходит, она остается недостаточной, особенно в губчатой кости, где невозможно достаточное созидание новой кости, так как отсутствуют ростковые поверхности в виде надкостницы, как это имеет место в компактной кости. Значительно возрастает риск повторных переломов, вызываемых даже минимальной травмой. Этому способствует также снижение прочности связочного аппарата и устойчивости к нагрузкам межпозвоночных дисков.

Остеопорозу подвержены как трабекулярные "головки", так и кортикальная "цилиндрическая" диафизарная  часть, образующие длинные кости.

В России остеопорозом страдает 14 млн чел. (10% населения), переломы в течение жизни развиваются у 6% населения. Значительная часть этих переломов вызвана уменьшением прочности костей вследствие остеопороза. Переломы приводят к длительной нетрудоспособности и ухудшению качества жизни. Распространенные у пожилых людей переломы шейки бедра в 40% случаев приводят к летальному исходу в течение 6 мес. 90% таких переломов шейки бедра у пожилых людей имеют остеопоротическую природу. Старение населения планеты ведет к дальнейшему росту заболеваемости. Профилактика, ранняя диагностика и лечение остеопороза позволят миллионам людей продлить активную жизнь.

Факторы риска остеопороза делят на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы:

  • дефицит витамина D;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение табака;
  • низкая физическая активность;
  • низкий индекс массы тела и/или низкий вес;
  • низкое потребление кальция;
  • склонность к падениям.
     

Немодифицируемые факторы:

  • возраст старше 65 лет;
  • гипогонадизм у мужчин и женщин;
  • длительная иммобилизация;
  • европеоидная раса;
  • женский пол;
  • низкая минеральная плотность ткани;
  • предшествующие переломы;
  • прием глюкокортикоидов;
  • ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин.

Кроме того, факторы риска развития вторичного остеопороза – ряд заболеваний, а также прием медикаментов, влияющих на метаболизм костной ткани.

Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно, долгое время протекает бессимптомно. Первое проявление остеопороза – переломы, возникшие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно.

Для остеопороза наиболее характерны переломы грудных и поясничных позвонков, дистальных отделов костей предплечья и проксимального отдела бедренной кости.

При переломах позвонков отмечают снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте (от 1–3 см при переломе одного до 9–15 см при множественных переломах). Переломы позвонков сопровождаются острой  (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного веса) болью в спине, усилением грудного кифоза и поясничного лордоза. Постепенно исчезает линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях – нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.

Болевой синдром сопровождается выраженными функциональными нарушениями, ограничивающими ежедневную активность пациента.

Измерение прочности кости

Прочность кости, или устойчивость кости к переломам, определяется минеральной плотностью кости, микроструктурой, эластичностью и толщиной кортикального (поверхностного) слоя кости.

Существуют два основных метода диагностики остеопороза: двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), с помощью которой определяется минеральная плотность костной ткани (МПК), и костная ультрасонометрия (КУС), измеряющая скорость прохождения ультразвуковой волны через кость (SOS).

Оба метода (DXA и КУС) позволяют определить прочность костной ткани и риск возникновения переломов с достаточной достоверностью. Согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD), исследования на приборах КУС показаны для широкого контингента населения из различных групп риска остеопороза.

По результатам исследования на приборах КУС часть пациентов может направляться на уточняющее исследование на рентгеновском DXA денситометре (Quantitative Ultrasound in the Management of Osteporosis: The 2007 ISCD Official Positions).

Диагностика остеопоротических переломов позвонков должна быть основана на совокупности симптомов, включая жалобы, анамнез, данные объективного исследования и оценку факторов риска, и осуществляться с помощью рентгенологических методов исследования.

Благодаря отсутствию ионизирующего излучения приборы КУС, например, израильский ультразвуковой денситометр MiniOmni, позволяют обследовать женщин в период беременности и детей, а также многократно проводить исследования для контроля хода лечения.

Приборы MiniOmni, в отличие от других моделей ультразвуковых денситометров, исследуют не пяточную кость, а те кости, которые более всего подвержены переломам (берцовую, лучевую, фаланги пальцев, плюсневую). Кроме того, MiniOmni позволяет проводить денситометрию детям с момента рождения.

Всё это приближает возможности ультразвуковых денситометров MiniOmni к возможностям гораздо более сложных и дорогих рентгеновских двухэнергетических денситометров (DXA).

Оценка костной ткани основана на критериях ВОЗ

Оценка костей по любой методике проводится по двум типам параметров:

Ø  Т-критерий – Разница между показателем SOS у пациента и средним SOS в популяции молодых здоровых людей, в единицах, равных величине стандартного отклонения от среднего пикового значения.

Ø  Z-критерий – Разница между показателем SOS пациента и средним SOS в популяции людей того же возраста и пола, что и пациент, в единицах, равных величине стандартного отклонения от среднего пикового значения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), на основе распространенности заболевания, установила критерии определения риска переломов и диагностирования остеопороза. По этим критериям диагноз «остеопороз»  выставляется, исходя из величины Т-критерия у пациента:

Нормальные здоровые кости

Т-критерий больше -1,0

  

Остеопения

Т-критерий находится в промежутке от -1,0 до -2,5

  

Остеопороз

Т-критерий ниже -2,5

  

Тяжелый остеопороз

Т-критерий ниже -2,5 и существуют доказательства переломов при минимальных травмах

  

Лечение

Общие рекомендации для всех пациентов включают:

  • адекватный прием кальция и витамина D;
  • изменение образа жизни, направленное на снижение массы тела, физические упражнения по укреплению мышц;
  • прекращение курения; выявление и лечение алкоголизма, а также лечение других факторов риска переломов, например, нарушений зрения.

Источники:

  1. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. – 720 с.
  2. Остеопороз. Клинические рекомендации. 2-е изд. / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. – 272 с.
  3. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. – Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2010. – 44 p.
  4. WHO publication: Kanis J.A., on behalf of the World Health Organisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. WHO Collaborating. Centre for Metabolic Bone Diseases. – University of Sheffield, 2007. – 338 p.
  5. Rachner T.D., Khosla S., Hofbauer L.C. Osteoporosis: now and the future // Lancet. – 2011. – Vol. 377 (9773). – Р. 1276–1287.

05.03.2018